中央社報導,去年4月2日上午約9時28分,台鐵一列由新北市樹林站開往台東站的第408次車太魯閣自強號,行經花蓮縣和仁站到崇德站間,駛出和仁隧道南口時,撞及一輛先前由軌道上方施工便道,經邊坡滑落而停於軌道上的大貨車,列車8節車廂全部出軌,造成兩名司機員及47名乘客共49人死亡,一名清潔人員及212名乘客共213人受傷。
運安會周二公布的調查,說明5大事故原因。首先是事故當日,施工廠商東新營造工地主任帶領移工,於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎,隨後駕駛大貨車離開西正線的明隧道上方平台,於左轉經東正線上方的施工便道斜坡向下行駛過程中,未適當匹配離合器與油門操控量,造成大貨車熄火,且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳,無法再次發動,大貨車遂停於施工便道斜坡上。
二是工地主任未通知車輛維修業者協助,而是要求移工將工地內的挖掘機駛到大貨車左側,欲利用兩電瓶相接的方式重新發動大貨車,惟受限於接電線長度,工地主任使用弔帶,連接挖掘機挖斗上的掛勾與大貨車左側立柱,但在未固定挖斗掛勾端弔帶下,操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機;且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
以時速123公里撞及大貨車
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三是因弔帶未固定,約上午9時27分05秒時脫離挖斗掛勾,破壞原弔帶負載與大貨車重量的靜力平衡,且因施工便道坡度達12.6度,鋪面覆蓋泥土及砂石,輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動。上述一連串因素,加上該施工便道未設有安全護欄,未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡,最終停於東正線軌道上。
四是工地主任未攜帶台鐵局花蓮工務段人員於事故前借予的手持式行調無線電,無法使用行調無線電的緊急通話鍵,及時與列車司機、車站值班人員或綜合調度所人員通話,使列車減速或停止。
最後是事故列車約上午9時28分27秒時,於東正線以時速約126公里速度,高速駛出和仁隧道南口,事故司機約有1.18秒受視覺明適應影響,在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下,且因路段為彎道,自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時,司機可能目視滑落至軌道上的大貨車,於6秒時完成緊急緊軔,惟仍無法阻止列車於緊急緊軔後1秒以時速123公里速度撞及大貨車。